子宮頸がん予防ワクチン接種費用の償還払いについて

対象者

以下の条件に全て当てはまる方

■令和4年4月1日時点で佐久穂町に住民登録のある方

■平成9年4月2日から平成17年4月1日生まれの女性

■17歳となる年度の初日から令和3年度末日の期間に、子宮頸がん予防ワクチン(2価または4価)の費用を自己負担で接種した方

償還額

接種を行った医療機関に対し支払った接種費用(最大3回分)

領収書等がなく接種費用が不明な場合は、その年度の町が定める定期接種の基準単価とします。

※接種に要した交通費、宿泊費、償還払いの書類の発行に要した文書料等は対象になりません。

申請期限

令和7年3月31日まで

申請方法

申請書に添付書類を添えて、健康福祉課健康づくり係窓口へ提出してください。

様式第1号(第4条関係)ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書

添付書類

・接種費用の支払いを証明する書類(領収書・明細書・支払証明書等)の原本

接種記録を確認できる書類(母子健康手帳「予防接種の記録」欄・接種済の記録がある予診票・接種済証等)の写し

・被接種者の氏名・生年月日・住所が確認できる書類の写し(申請者と被接種者が異なる場合は、両者の書類写し)

※必要に応じ、追加書類の提出をお願いすることがあります。

接種記録が確認できる書類がない場合

接種記録が確認できる書類がない場合は、予防接種を受けた医療機関が発行した下記証明書を添付することで申請が可能です。

(証明書の発行に要した文書料は償還払いの対象外です)

様式第2号(第4条関係)ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書

審査

上記申請を受け、審査し結果を通知します。