様式第２号（第４条関係）

ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書

　　年　月　日

（宛先）佐久穂町長
（被接種者情報）※申請者が記入
住所：　　　　　　　　　　　　　
氏名：　　　　　　　　　　　　　
生年月日：　　　　　　　　　　　
※以下は実施医療機関により記入
　上記の者がヒトパピローマウイルス様粒子ワクチンを接種したことを証明します。
ワクチンの種類	□組換え沈降２価ＨＰＶワクチン	
	□組換え沈降４価ＨＰＶワクチン	
予防接種を受けた年月日	１回目	ロット番号	接種量	
	接種年月日		0.5　mL	
	年
月　　日			
	２回目	ロット番号	接種量	
	接種年月日		0.5　mL	
	年
月　　日			
	３回目	ロット番号	接種量	
	接種年月日		0.5　mL	
	年
月　　日			

実施場所（医療機関名）：

医師名：
医師署名又は記名押印：