地域密着型サービス事業者の各種申請・届出書について(事業所向け)

指定更新について

指定日の1か月前までに指定申請に関する様式(申請書、付表、添付書類チェックリスト、チェックリストに記載されている添付書類)を提出してください。

新規指定の場合は、介護給付費算定に関する様式(体制等に関する届出、体制等状況一覧表、添付書類)も提出してください。

提出部数は1部です。

1.申請書

事業所指定申請書(様式第1号).xlsx(新規指定)

事業所指定・更新申請書(様式第1号の2).xlsx(指定更新)

2.付表 記載事項・添付書類チェックリスト(事業所が該当する付表を使用してください。)

付表1 夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項・添付書類チェックリスト.xlsx

付表2-1 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型)・添付書類チェックリスト.xlsx

付表2-2 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(共用型)・添付書類チェックリスト.xlsx

付表3 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項・添付書類チェックリスト.xlsx

付表4 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項・添付書類チェックリスト.xlsx

付表5 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項・添付書類チェックリスト.xlsx

付表6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項・添付書類チェックリスト.xlsx

付表7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項・添付書類チェックリスト.xlsx

付表8 複合型サービス事業所の指定に係る記載事項・添付書類チェックリスト.xlsx

付表9 地域密着型通所介護(療養通所介護)事業所の指定に係る記載事項.xlsx

3.参考様式

(参考様式1-1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(夜間対応型訪問介護).xlsx

(参考様式1-2)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(認知症対応型通所介護).xlsx

(参考様式1-3)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(小規模多機能型居宅介護).xlsx

(参考様式1-4)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(認知症対応型共同生活介護).xlsx

(参考様式1-5)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(地域密着型特定施設入居者生活介護).xlsx

(参考様式1-6)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(地域密着型介護老人福祉施設入所者者生活介護.xlsx

(参考様式1-7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(定期巡回・随時対応型訪問介護看護).xlsx

(参考様式1-8)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(看護小規模多機能型居宅介護).xlsx

(参考様式1-9)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(地域密着型通所介護).xlsx

(参考様式1-10)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(療養通所介護).xlsx

(参考様式2)管理者経歴書.xlsx

(参考様式3)平面図.xlsx

(参考様式4)設備等一覧表.xlsx

(参考様式5)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.xlsx

(参考様式6)誓約書.xlsx

(参考様式7)当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧.xlsx

変更申請書

指定内容等に変更があった場合には、変更後10日以内に変更届出書に必要な書類を添えて提出してください。

提出部数は1部です。

変更届出書(様式第2号).xlsx

(参考)変更届への標準添付書類一覧.pdf

廃止・休止・再開届出

事業所を廃止または休止するときは、1か月前までに廃止・休止届出書を提出してください。

休止した事業所を再開するときは、基準等の確認のため事前に相談してください。再開後10日以内に再開届出書を提出してください。

提出部数は1部です。

廃止、休止、再開届出書(様式第3号).xlsx

介護給付費算定にかかる体制等に関する届出

実地指導

実地指導の際に準備していただく書類一覧.xlsx

<事前提出資料>

1事業所概要【地域密着型通所介護】.docx

2自己点検シート(加算等に関する自己点検)【地域密着型通所介護】.xlsx

3自己点検シート(人員・設備・運営基準に関する自己点検)【地域密着型通所介護】.xlsx