地域密着型サービス事業者の各種申請・届出書について(事業所向け)

提出方法等について

指定日の1か月前までに、指定申請に関する様式(申請書、付表、添付書類チェックリスト、チェックリストに記載されている添付書類)を次のいずれかの方法で提出してください。

新規指定の場合は、介護給付費算定に関する様式(体制等に関する届出、体制等状況一覧表、添付書類)も併せて提出してください。

なお、法令に基づき、電子申請・届出システムによる提出が原則となりますが、当面の間はそれ以外の方法での提出も受け付けます。

厚生労働省「電子申請・届出システム」による提出

介護事業所の指定申請等の「電子申請・届出システム」の利用について

厚生労働省「電子申請・届出システム」(外部リンク)

メールによる提出

佐久穂町役場健康福祉課高齢者係(下記アドレス)へ申請様式等を送付してください。

koureisha@town.sakuho.nagano.jp

郵送・窓口提出

〒384-0697 長野県南佐久郡佐久穂町大字高野町569番地

佐久穂町役場 健康福祉課 高齢者係宛 (1部提出)

厚生労働省が定める様式

指定(更新)申請書

1.申請書

様式第二号(一)指定申請書(新規指定)

様式第二号(二)指定更新申請書(指定更新)

2.付表 記載事項・添付書類チェックリスト(事業所が該当する付表を使用してください。)

付表第二号(一)定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項・添付書類チェックリスト.xlsx

付表第二号(二)夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項・添付書類チェックリスト.xlsx

付表第二号(三)地域密着型通所介護(療養通所介護)事業所の指定に係る記載事項・添付書類チェックリスト.xlsx

付表第二号(四)認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型)・添付書類チェックリスト.xlsx

付表第二号(五)認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(共用型)・添付書類チェックリスト.xlsx

付表第二号(六)小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項・添付書類チェックリスト.xlsx

付表第二号(七)認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項・添付書類チェックリスト.xlsx

付表第二号(八)地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項・添付書類チェックリスト.xlsx

付表第二号(九)地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項・添付書類チェックリスト.xlsx

付表第二号(十)複合型サービス事業所の指定に係る記載事項・添付書類チェックリスト.xlsx

3.参考様式

標準様式1-1_従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(夜間対応型訪問介護).xlsx

標準様式1-2_従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(認知症対応型通所介護).xlsx

標準様式1-3_従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(小規模多機能型居宅介護).xlsx

標準様式1-4_従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(認知症対応型共同生活介護).xlsx

標準様式1-5_従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(地域密着型特定施設入居者生活介護).xlsx

標準様式1-6_従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護).xlsx

標準様式1-7_従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(定期巡回・随時対応型訪問介護看護).xlsx

標準様式1-8_従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(看護小規模多機能型居宅介護).xlsx

標準様式1-9_従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(地域密着型通所介護).xlsx

標準様式1-10_従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(療養通所介護).xlsx

標準様式2_管理者経歴書.xlsx

標準様式3_平面図.xlsx

標準様式4_設備等一覧表.xlsx

標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.xlsx

標準様式6_誓約書.xlsx

標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧.xlsx

変更申請書

指定内容等に変更があった場合には、変更後10日以内に変更届出書に必要な書類を添えて提出してください。

様式第二号(四)変更届出書.xlsx

(参考)変更届への標準添付書類一覧.pdf

廃止・休止・再開届出

事業所を廃止または休止するときは、1か月前までに廃止・休止届出書を提出してください。

休止した事業所を再開するときは、基準等の確認のため事前に相談してください。再開後10日以内に再開届出書を提出してください。

様式第二号(三)廃止・休止届出書.xlsx

様式第二号(五)再開届出書.xlsx

介護給付費算定にかかる体制等に関する届出

実地指導

実地指導の際に準備していただく書類一覧.xlsx

<事前提出資料>

1事業所概要【地域密着型通所介護】.docx

2自己点検シート(加算等に関する自己点検)【地域密着型通所介護】.xlsx

3自己点検シート(人員・設備・運営基準に関する自己点検)【地域密着型通所介護】.xlsx