様式第2号(第4条関係)

防災無線通信施設戸別受信機返還届

年　　月　　日　
　(届出先)
　佐久穂町長

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　佐久穂町防災無線通信施設の戸別受信機を次のとおり返還します。

　返還理由

　撤去に要した費用は、全額負担します。	
　	　	　	
	　		
　※ここから下は、記入しないでください。
	
　	常会名	製造番号	空中線	備考	　	
	　	　	有・無