様式第1号(第2条関係)

防災無線通信施設戸別受信機貸与申請書

　　令和　　年　　月　　日　
　(申請先)
　佐久穂町長

　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　佐久穂町大字
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　

　佐久穂町防災無線通信施設の戸別受信機を設置したいので、貸与されますよう申請します。

　理由

　維持管理の費用は、負担します。
　町から転出する場合は、返還いたします。	
　	　	　	
	　		
　※ここから下は、記入しないでください。
	
　	常会名	製造番号	空中線	備考	　	
	　	　	有・無