様式第１号（第３条関係）

佐久穂町遠隔地タクシー利用資格申請書

年　　月　　日

（宛先）佐久穂町長

申請者　住所　佐久穂町大字
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　㊞

　　佐久穂町遠隔地タクシー事業実施要綱第３条の規定により利用者証の交付を受けたいので、下記注意事項を承諾の上、申請します。

記

１　利用者住所　　　佐久穂町大字
２　利用者氏名　　　
３　生年月日　　　　　　　年　　　月　　　日
４　希望枚数　　　　　　　　枚（上限96枚）

【注意事項】
　　　・本人利用のみとし、第三者に譲渡等しないこと。虚偽の申請及び不正利用が判明した場合、助成相当額を返還していただきます。
　　　・１回に交付する利用券の枚数は、上限を24枚とします。
　　　・利用券はいかなる場合も再発行しません。