様式第12号(第11条関係)
減免申請書

年　　月　　日　　
　(申請先)
　佐久穂町長

申請者(使用者)　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　(　　　)　　　　　　

　次のとおり減額・免除してください。
申請内容	・水道料金
・手数料（工事費）	の減免申請	
お客様番号		
契約者氏名		
設置場所	佐久穂町大字　　　　　　　　　　　　　　番地	
減免の期間	
年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで
※水道料金の減免申請の場合記入	
水道料金の額
又は
手数料（工事費）の額	
円
	
減免又は免除を受けようとする理由	　	

　※次の欄には、記入しないこと。
調査　　　　年　　月　　日