様式第11号(第8関係)

浄化槽管理者変更報告書

年　　月　　日　　
（報告先）　
佐久穂町長
浄化槽管理者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　
　	法人にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
　浄化槽法第10条の2第3項の規定により、下記のとおり報告します。
記
設置者	氏名
(法人にあっては、名称及び代表者)	　	
	住所
(法人にあっては、主たる事務所の所在地)	　	
設置場所	　	
変更前の浄化槽管理者	氏名
(法人にあっては、名称及び代表者名)	　	
	住所
(法人にあっては、主たる事務所の所在地)	　	
変更年月日	年　　　月　　　日