様式第12号(第9関係)
浄化槽廃止報告書
年　　月　　日　　
　（報告先）
佐久穂町長
　特定行政長

浄化槽管理者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　
　	法人にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	

　　　　　年　　月　　日付け　　　　　　第　　　　号で適正確認の通知があった浄化槽を廃止しましたので、下記のとおり報告します。
記
設置場所	　	
型式・人槽	　	
廃止年月日	年　　　月　　　日	
廃止理由	　	
廃止後の管理	　	
　備考：町長と特定行政長のあて名は、不要のものを二重線で消すこと。