様式第3号(第2関係)
割印　　　　　　	浄化槽変更届出書副本	
特定行政庁適正確認書
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　様
印　
　　　　　年　　月　　日付けで提出のありました浄化槽変更届書が下記のとおり適正なものとして確認しました。
	市町村長適正確認書
佐久穂建第　　　号　
年　　月　　日　
　様　　　　　　　　　　
佐久穂町長　　　　　　　　　印　
　　　　　年　　月　　日付けで提出のありました浄化槽変更届出書が下記のとおり適正なものとして確認しました。
　なお、当該届出に係る工事完了後速やかに工事完了報告書を町長に提出し、工事完了の確認を受けてください。	
記
1　設置場所の地名地番	　佐久穂町大字	
2　設置届出年月日	　	
3　変更の内容及び理由	　	
4　種類	①　国土交通大臣型式認定浄化槽
　　(名称　　　　認定番号　　　　　　　　)
②　その他	
5　処理の対象	①　し尿　②　し尿及び雑排水	
6　当該浄化槽において処理するし尿等を排出する建築物の用途及び算定根拠	　	
7　処理対象人員及び算定根拠	　　　　　　人	
8　処理能力	ア　日平均汚水量	m3／日	
	イ　生物化学的酸素要求量の除去率	％	
	ウ　放流水の生物化学的酸素要求量	mg／l	
9　放流先又は放流方法	①　側溝　　②　河川　　③　湖沼　　④　海域
⑤　地下浸透　　⑥　その他(　　　　　　)	
10　工事を行う予定の浄化槽工事業者の氏名又は名称及び登録番号	氏名又は名称	　	登録番号	　	
11　着工予定年月日	年　月　日	12　使用開始予定年月日	年　月　日	
13　付近の案内図	(別紙のとおり)	
14　その他特記すべき事項