様式第9号(第6関係)

浄化槽使用開始報告書

年　　月　　日　　
（報告先）
　佐久穂町長
浄化槽管理者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　
　	法人にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
　浄化槽法第10条の2第1項の規定により、下記のとおり報告します。
記
設置者	氏名
(法人にあっては、名称及び代表者)	　	
	住所
(法人にあっては、主たる事務所の所在地)	　	
処理方式、処理人員等	　	
設置の届出の年月日	年　　　月　　　日	
使用開始年月日	年　　　月　　　日	
技術管理者の氏名