様式第7号(第4関係)

工事完了報告書

年　　月　　日　　
（報告先）
　佐久穂町長

浄化槽設置者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　
　	法人にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	

　　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　　号で適正確認の通知があった浄化槽について、下記のとおり設置(構造等変更)工事が完了しましたので報告します。
記
完了年月日	年　　　月　　　日	
使用開始予定年月日	年　　　月　　　日