様式第7号(第9条関係)

町営水道使用廃止届

年　　月　　日　　

　(届出先)
　佐久穂町長

使用者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　印　　
(TEL　　　　　―　　　　)　

　下記のとおり町営水道の使用を廃止してください。

記

給水装置の設置場所	佐久穂町大字　　　　　　　　　　　　番地	
給水装置の種別	　　専用　　共用	
給水装置の番号	　　　　第　　　　　　号	
使用廃止年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
廃止の理由