様式第6号(第9条関係)
町営水道開始・休止届

年　　月　　日　　

　(届出先)
　佐久穂町長

使用者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
(TEL　　　　　―　　　　)　

　下記のとおり町営水道を開始・休止してください。

記
給水装置の設置場所	佐久穂町大字　　　　　　　　　　　　番地	
給水装置所有者氏名	　	
用途別	一般用　　営業用　　その他(　　　　　　　　)	
開始・休止希望年月日	　　　　年　　月　　日	メーター指針

m3	
開始・休止年月日	　　　　年　　月　　日		
開始・休止の理由	転入　　転出　　転居　　その他(　　　　　　　　)	
区分	筆岩　　千代里　　八千穂高原　　松井	
備考