様式第3号(第6条関係)

町営水道給水申込書

年　　月　　日　　

　(申込先)
　佐久穂町長

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　印　　
(TEL　　　　　―　　　　)　

　下記のとおり町営水道により給水してください。

記

給水装置の設置場所	佐久穂町大字　　　　　　　　　　　　番地	
給水装置の種別	　　専用　　共用	
用途別	　　一般用　　営業用　その他	
給水開始年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
給水装置所有者氏名	　	
申込みの区分	　新設による　　　その他による