様式第4号(第7条関係)

給水装置管理人選定届

年　　月　　日　　

　(届出先)
　佐久穂町長

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　印　　
(TEL　　　　　―　　　　)　
(連名)　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり管理人を選定しました。

記

給水装置の設置場所	佐久穂町大字　　　　　　　　　　　　番地	
給水装置の種別	　　専用　　共用	
給水装置の番号	　　　　第　　　　　　号	
共用建物の名称	　	
管理人の住所及び氏名