様式第5号(第8条関係)

給水装置異常届

年　　月　　日　　

　(届出先)
　佐久穂町長

使用者等　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　印　　
(TEL　　　　　―　　　　)　

　下記のとおり給水装置に異常がありますので修繕してください。

記

給水装置の設置場所	佐久穂町大字　　　　　　　　　　　　番地	
給水装置の種別	　　専用　　共用	
給水装置の番号	　　　　第　　　　　　号	
異常内容の要点	　	

〔備考〕
　使用者等とは使用者、給水装置の所有者若しくはその代理人になります。
届け出る給水装置は配水管から水道メータまでの区間に限ります。