様式第11号(第9条関係)

給水装置の所有権の譲渡・相続による取得届

年　　月　　日　　

　(届出先)
　佐久穂町長

所有権取得者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　㊞　　
(TEL　　　　　―　　　　)　

　下記のとおり給水装置の所有権を譲渡・相続により取得したので届出します。

記
譲渡・相続年月日	　　　　年　　月　　日	
給水装置の設置場所	佐久穂町大字　　　　　　　　　　　番地	
譲受人が所有権を用して給水する場所	　	
譲渡・相続の対象となる給水装置等	量水器口径　　　　　mm
給水装置の番号　第　　　　　　号	
譲渡人
相続人	住所	　	
	氏名	㊞