様式第10号(第9条関係)

使用者等(管理人)氏名及び住所変更届

年　　月　　日　　
　(届出先)
　佐久穂町長

使用者等管理人　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　印　　
(TEL　　　　　―　　　　)　

　下記のとおり使用者等(所有者代理人・管理人)の住所氏名を変更しました。

記

給水装置の設置場所	佐久穂町大字　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
給水装置の種別	専用　　　　共用	
給水装置の番号	　　　　第　　　　　　号	
給水装置使用者等
(管理人)	住所	新	佐久穂町大字	
		旧	　　 〃	
	氏名	新	　	
		旧	　	
変更年月日