様式第３号（第７条関係）

佐久穂町商工業振興助成金交付請求書

　　年　　　月　　　日

（宛先）佐久穂町長　
請求者
住所		
事業所名		
代表者氏名	　印	
電話番号		

　　年　　月　　日付　　　　　第　　　　号　　で確定通知のあった佐久穂町商工業振興助成金について、下記のとおり請求します。

記

１　助成金対象事業名		
２　助成金請求額	金　　　　　　　　　　　　　　円	

３　振込先金融機関	金融機関名		
	支店名	支店	
	口座種別	普通　　・　　当座	
	口座番号		
	（フリガナ）
口座名義人	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）