様式第７号（第11条関係）

年　　月　　日
（宛先）佐久穂町長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　学校名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　印

　　年度佐久穂町大学生等地域コミュニティ活動推進事業補助金実績報告書

　　　年　　月　　日付佐久穂町指令第　　号で交付決定のあった下記事業が完了したので、佐久穂町大学生等地域コミュニティ活動推進事業補助金交付要綱第11条の規定により実績を報告します。

記

1　事業名称
2　交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　
3　確定を受けたい額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　
4　事業完了年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日
5　添付書類
（１）	事業実績書（様式第８号）
（２）	収支決算書（様式第９号）
（３）	領収書、受領証等支払を証明するものの写し
（４）	補助事業の実施状況が確認できる書類（写真、チラシ等）
（５）	その他町長が必要と認める書類