申請団体概要書
団体名	（ふりがな）
名称		
			
	所在地等	〒

電話：　　　　　　　Mail：　　　　　	
	構成員数		
中間支援する団体名
（大学等が直接申請の場合は記載不要）	（ふりがな）
名称		
			
	所在地等	〒

電話：　　　　　　　Mail：　　	
	代表者名		構成員数		
	主な活動実績		
指導教員	（ふりがな）
氏名		
			
	連絡先	電話：　　　　　　　
Mail：	
学生代表者	（ふりがな）
氏名		
			
	住所	〒

電話：　　　　　　　Mail：	
活動の経緯・実績