年　　月　　日

(宛先)佐久穂町長

申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　学校名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　印

　　年度佐久穂町大学生等地域コミュニティ活動推進事業補助金概算払請求書

　　　　年　　月　　日付佐久穂町指令第　　号で補助金等交付の決定のあった佐久穂町大学生等地域コミュニティ活動推進事業補助金を下記のとおり概算払してください。

記

　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　

　	交付決定金額	既概算払受領金額	今回の概算払請求金額	
	円
	円
	円

振込先	
金融機関名		
口座の種類	普通・当座	
（フリガナ）
口座名義人		
		
支店名等		
口座番号