様式第５号（第９条関係）

佐久穂町商工業雇用促進助成金交付請求書

　　年　　月　　日

（宛先）佐久穂町長　
請求者
住所		
事業所名		
代表者氏名	　印	
電話番号		

　　年　　月　　日付　　　　　第　　　　号　　で確定通知のあった佐久穂町商工業雇用促進助成金について、下記のとおり請求します。

記

１　助成金請求額	金　　　　　　　　　　　　円
（30万円×　　人　　　10万円×　　人）	

２　振込先金融機関	金融機関名		
	支店名	支店	
	口座種別	普通　　・　　当座	
	口座番号		
	（フリガナ）
口座名義人	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）