様式第３号(第７条関係)

佐久穂町商工業雇用促進助成金雇用実績報告書
（　６か月後　・　１年後　）

年　　月　　日　

　(宛先)佐久穂町長

(報告者)　　　　　　　　　　　　　　　　
住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　
報告者(事業所)名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　

　佐久穂町商工業雇用促進助成金交付要綱第７条の規定により、佐久穂町商工業雇用促進助成金雇用実績報告について、関係書類を添えて下記のとおり報告します。

記

1　助成金申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
2　対象労働者数	　　　　　　人　（町内在住者　　人・町外在住者　　人）
	
	雇用日から住所が異動した者の有無	有・無	
3　事業所の雇用状況	対象労働者雇用日以後現在までの事業主解雇の有無	有・無	
	現在の雇用保険一般被保険者数	人　　	
4　添付書類	(1)　佐久公共職業安定所が発行する雇用保険被保険者台帳
(2)　対象労働者の出勤簿の写し
(3)　対象労働者の賃金台帳の写し
(4)　対象労働者の住民票又は在留カードの写し
(5)　その他町長が別に指定するもの
　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
5　助成金事務担当者	氏名	　	
	部署及び連絡先	部署
TEL　　　　―　　　―