様式第５号（第８条関係）
年　　月　　日

（宛先）佐久穂町長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　                                    　申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　学校名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　印

　年度佐久穂町大学生等地域コミュニティ活動推進事業
補助金変更（中止・廃止）承認申請書

　　　年　　月　　日付佐久穂町指令第　　号で補助金交付決定がありましたことについて、下記のとおり変更（中止・廃止）したいので、佐久穂町大学生等地域コミュニティ活動推進事業補助金交付要綱第８条の規定により申請します。

記

1　補助事業の名称
2　既交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　円　
3　変更後の申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　円　
4　差引増減額　　　　　　　　　　　　　　　　　円　
5　変更（中止・廃止）の理由

6　変更（中止・廃止）の内容

7　添付書類
（１）収支変更予算書（様式第６号）
（２）その他町長が必要と認める書類