様式第４号（第６条関係）
申請団体概要書

団体名	（ふりがな）
名称		
			
	所在地等	〒

電話：　　（　）　　　FAX：　　（　）　　　　	
	構成員数		
指導教員	（ふりがな）
氏名		
			
	連絡先	電話：　　（　）　　　FAX：　　（　）　　　　
Mail：	
学生代表者	（ふりがな）
氏名		
			
	住所	〒

電話：　　（　）　　　FAX：　　（　）　　　　
Mail：	
活動の経緯・実績