様式第１２号（第14条関係）
年　　月　　日

　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　佐久穂町長　　　　　　　　　　印

　　年度佐久穂町大学生等地域コミュニティ活動推進事業補助金返還命令書

　　　年　　月　　日付佐久穂町指令第　　号の補助金（変更）がありました事業について佐久穂町大学生等地域コミュニティ活動推進事業補助金交付要綱第14条第１項の規定により下記のとおり返還を命ずる。

記

1　返還すべき金額　　　　　　　　　　　　　　円

2　返還期限　　　　　　　　　　年　　　月　　　日まで

3　返還を命ずる理由

４　返還方法