様式第１１号（第12条関係）
年　　月　　日

（宛先）佐久穂町長

申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　学校名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　印

　　年度佐久穂町大学生等地域コミュニティ活動推進事業補助金請求書

　　　　年　　月　　日付佐久穂町達第　　号で補助金の額の確定のあった年度佐久穂町大学生等地域コミュニティ活動推進事業補助金を下記のとおり請求します。

記

　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　

　	補助金等確定金額	既概算払受領金額	今回の請求金額	
	円
	円
	円
	
振込先	
金融機関名		
口座の種類	普通・当座	
（フリガナ）
口座名義人		
		
支店名等		
口座番号