様式第1号（第6条関係）
　　年　　月　　日

（宛先）佐久穂町長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　学校名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　印

年度佐久穂町大学生等地域コミュニティ活動推進事業補助金交付申請書

　　　　年度において、下記の事業を実施したいので、佐久穂町大学生等地域コミュニティ活動推進事業補助金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記
1　事業名称
2　事業費　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　
3　補助申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　
4　事業着手予定日　　　　　　　　年　　　月　　　日
5　事業完了予定日　　　　　　　　年　　　月　　　日
6　添付書類
（１）	事業計画書（様式第２号）
（２）	収支予算書（様式第３号）
（３）	申請団体概要書（様式第４号）
（４）	構成員名簿
（５）	その他町長が必要と認める書類
振込先	
金融機関名		
口座の種類	普通・当座	
（フリガナ）
口座名義人		
		
支店名等		
口座番号