様式第3号（第3条関係）
説明会等実施報告書
年　　月　　日
(届出先)
佐久穂町長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　開発行為者住所
氏名　　　　　　　　

佐久穂町環境保全条例施行規則第３条第３項の規定により、大規模開発、湧水採取事業について、下記のとおり説明会を実施しましたので報告します。

記

１　開発行為の場所
２　事業又は施設の名称
３　開発行為の概要
４　説明会等実施状況
　(1)実施場所・日時
　(2)実施方法
　(3)参加者等
　(4)実施概要
５　添付書類
　(1)説明会等に用いた書類
　(2)その他参考書類
　(3)開発行為の計画に対する意見等があった場合は、その経過協議書
　　（その意見等に対する協議の内容、結果等）