様式第8号(第5条関係)

大規模開発行為中止届

年　　月　　日　　

　(届出先)
　佐久穂町長

開発行為者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　　　年　　月　　日付けで開発の許可を受け、　　年　　月　　日事業に着手した　　　　　　　　　　事業を中止したいので届け出ます。
記
1　事業名

2　事業箇所

3　事業の中止理由

4　原状回復の具体的計画